Antidepresivos: tipos y qué esperar del tratamiento

Antidepresivos sin receta: no se dispensan

En CIMA, el registro de medicamentos de la AEMPS, todos los antidepresivos comercializados, como la sertralina, el escitalopram, la fluoxetina, la paroxetina, la venlafaxina, la duloxetina, la mirtazapina, la trazodona o la vortioxetina, necesitan receta médica. No es un trámite: hace falta un diagnóstico, la dosis se ajusta a cada persona y hay interacciones relevantes. La ficha técnica de la sertralina advierte, por ejemplo, de más riesgo de sangrado con anticoagulantes, ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios, y de síndrome serotoninérgico con otros fármacos que actúan sobre la serotonina, como los triptanes.

Si toma algún preparado con hipérico (hierba de San Juan) para el ánimo, dígaselo a su médico y a su farmacéutico: la ficha de la sertralina pide evitar, siempre que sea posible, esa combinación por la suma de efectos sobre la serotonina, y no descarta que el hipérico reduzca los niveles del fármaco en sangre.

Qué tipos de antidepresivos hay

La guía de práctica clínica del SNS sobre la depresión en el adulto agrupa los antidepresivos comercializados en España en varias familias. Entre los de nueva generación, hoy los más prescritos, considera los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) la primera elección, por tener más evidencia y mejor balance entre beneficio y riesgo.

ISRS: sertralina, escitalopram, fluoxetina y otros

Comparten mecanismo, pero difieren en detalles que importan. Según la guía del SNS, la fluoxetina es el de vida media más larga y tiene efecto anorexígeno; con la paroxetina son posibles el aumento de peso y un síndrome de discontinuación; la sertralina produce diarrea con más frecuencia que otros ISRS; y el citalopram y el escitalopram pueden alargar el intervalo QT, por lo que la guía fija en mayores de 65 años dosis máximas de 20 mg y 10 mg, respectivamente. La ficha del escitalopram precisa que ese efecto sobre el QT depende de la dosis.

Al empezar o al subir la dosis son habituales las náuseas y las molestias digestivas pasajeras; según la ficha del escitalopram, los efectos adversos son más frecuentes en la primera o segunda semana y luego suelen disminuir. La ficha de la sertralina recoge además que los ISRS pueden causar disfunción sexual, en algunos casos persistente tras suspenderlos: mejor hablarlo en la consulta que abandonar la medicación en silencio.

IRSN, mirtazapina y trazodona

La venlafaxina y la duloxetina inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina. La venlafaxina tiene autorizados, además de la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad social y el trastorno de pánico, y la duloxetina, el dolor neuropático periférico diabético y el trastorno de ansiedad generalizada. Las dos pueden subir la tensión arterial: con la venlafaxina el aumento depende de la dosis y su ficha pide controlarla periódicamente, y la de la duloxetina no permite iniciarla si hay hipertensión no controlada.

La mirtazapina tiene un perfil distinto: en su ficha técnica, la somnolencia, la sedación, el aumento del apetito y el aumento de peso figuran entre los efectos más frecuentes, de modo que el sueño y el peso cuentan al elegirla. La trazodona tiene autorizados los episodios depresivos mayores y los estados mixtos de depresión y ansiedad, con o sin insomnio secundario, y la guía destaca su alto efecto sedante; el insomnio aislado no figura entre sus indicaciones.

Ninguna se elige por una supuesta potencia general: la guía no encuentra diferencias de eficacia de relevancia clínica entre los ISRS ni frente a otros antidepresivos de segunda generación. Deciden el perfil de efectos secundarios, la tolerancia, la seguridad, la respuesta previa y las preferencias de cada persona.

Cuánto tardan en hacer efecto

Los antidepresivos no funcionan como un analgésico. La guía del SNS describe un tiempo de latencia de 2 a 4 semanas antes de que empiece su efecto, y la ficha del escitalopram habla también de 2 a 4 semanas para obtener la respuesta. Ese desfase explica dos errores que conviene evitar: abandonar el tratamiento a los pocos días porque parece inútil y subir la dosis por cuenta propia.

Por eso el seguimiento al principio es estrecho: la guía aconseja revisar antes de 15 días a quien empieza por una depresión moderada, antes de 8 días si es grave, y vigilar de cerca al menos las 4 primeras semanas. Si a la tercera o cuarta semana no hay respuesta, el médico puede cambiar, combinar o potenciar el tratamiento, que se mantiene al menos 6 meses tras la remisión.

Por qué no se dejan de golpe

Suspender un antidepresivo de forma brusca provoca con frecuencia síntomas de retirada. La ficha del escitalopram enumera, entre los más comunes, mareo, alteraciones sensoriales como hormigueos o sensaciones de descarga eléctrica, alteraciones del sueño con insomnio o sueños intensos, agitación o ansiedad, náuseas, temblor, confusión, sudoración, dolor de cabeza e irritabilidad. Suelen ser leves o moderados y resolverse en dos semanas, aunque en algunas personas duran dos o tres meses o más.

La guía del SNS recomienda reducir la dosis de forma muy gradual, en un periodo de al menos 4 semanas, sobre todo con fármacos de vida media corta como la paroxetina o la venlafaxina; con la fluoxetina, por su vida media larga, puede no ser necesario. Como estos síntomas pueden confundirse con una recaída, la guía pide confirmar el diagnóstico y, si son importantes, valorar volver a la dosis eficaz y bajar más despacio. Nunca improvise la retirada.

Señales de alarma durante el tratamiento

La advertencia más importante figura en las fichas técnicas de estos medicamentos, como las de la sertralina y el escitalopram: durante las primeras semanas y tras cada cambio de dosis hay que vigilar la aparición de pensamientos suicidas o un empeoramiento, y en un metaanálisis de ensayos la conducta suicida fue más frecuente con antidepresivos que con placebo en menores de 25 años. Si aparecen, busque atención médica inmediata: llame al 024, la línea de atención a la conducta suicida, o al 112.

Hay otras señales que conviene conocer. La hiponatremia, un descenso del sodio en sangre, es más probable en personas mayores y en quienes toman diuréticos, y se manifiesta con dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, confusión, debilidad o inestabilidad con caídas. La acatisia, una inquietud desagradable con necesidad de moverse, aparece sobre todo en las primeras semanas. Y el riesgo de sangrado aumenta si el ISRS se combina con antiinflamatorios o anticoagulantes.

Fichas de medicamentos de esta sección

Cada ficha resume la ficha técnica de su medicamento y es informativa: ninguna ofrece el fármaco.

• Sertralina: ISRS.
• Escitalopram: ISRS con efecto sobre el intervalo QT dependiente de la dosis.
• Fluoxetina: el ISRS de vida media más larga.
• Paroxetina: ISRS cuya retirada suele necesitar más tiempo.
• Venlafaxina: IRSN; obliga a controlar la tensión arterial.
• Duloxetina: IRSN, también indicada en el dolor neuropático periférico diabético.
• Mirtazapina: antidepresivo sedante que aumenta el apetito.
• Deprax, cuyo principio activo es la trazodona.
• Brintellix, cuyo principio activo es la vortioxetina.
• Quetiapina: antipsicótico que la guía del SNS menciona entre las opciones para potenciar el antidepresivo cuando no hay respuesta.

El fármaco no es lo único que funciona

En la depresión leve a moderada, la guía del SNS recomienda considerar un tratamiento psicológico breve, como la terapia cognitivo-conductual o la de solución de problemas, de 6 a 8 sesiones durante 10-12 semanas; en la moderada a grave, la terapia cognitivo-conductual o la interpersonal, de 16 a 20 sesiones durante unos 5 meses. Según la guía, la terapia cognitivo-conductual obtuvo al final del tratamiento puntuaciones similares a las de los antidepresivos, y en la depresión crónica o recurrente se recomienda combinar fármacos y terapia.

El ejercicio físico estructurado, sobre todo el aeróbico, mejora los síntomas depresivos, aunque parece menos eficaz que la psicoterapia o los fármacos y en la depresión moderada y grave se considera un complemento. La guía aconseja también evitar el alcohol. En el sistema público, el acceso a la psicoterapia pasa por su médico de cabecera.

Por qué no valoramos antidepresivos en línea

En este momento no valoramos antidepresivos en línea, ni siquiera para continuar un tratamiento pautado por otro médico, así que aquí no hay nada que solicitar ni que pagar. Si se le acaba la receta, pídala a su médico de cabecera o a su psiquiatra antes de terminar el envase. Tampoco recetamos benzodiazepinas ni otros psicótropos.

Cuándo hay que consultar sin esperar

Pida una valoración presencial sin demora si aparecen ideas de hacerse daño o de acabar con su vida, si deja de comer o no consigue levantarse de la cama, si oye voces o tiene ideas extrañas, o si bebe más alcohol para sobrellevar el día. La guía del SNS considera motivo de derivación urgente la depresión grave con síntomas psicóticos y el riesgo elevado de suicidio, por ejemplo cuando hay un plan elaborado.

Ante una urgencia, llame al 112. La línea 024 de atención a la conducta suicida es gratuita, confidencial y está disponible las 24 horas, los 365 días del año, también para familiares y allegados. Si el ánimo bajo aparece después de un parto, coméntelo cuanto antes a su matrona o a su médico.

Quién revisa esta información

Ha revisado esta página el médico Damian Wojno, colegiado en Polonia (n.º 3211301). Los datos de cada medicamento proceden de sus fichas técnicas en CIMA (AEMPS), y las recomendaciones sobre tratamiento y seguimiento, de la guía de práctica clínica del SNS sobre el manejo de la depresión en el adulto. La página orienta; el tratamiento lo decide el médico que le atiende.