Fluoxetina, un antidepresivo ISRS: usos, dosis y efectos adversos

Para qué está indicada la fluoxetina

Según su ficha técnica, la fluoxetina está autorizada en adultos para las tres situaciones que se enumeran al final de este apartado. En niños a partir de 8 años y en adolescentes solo se contempla para episodios depresivos de moderados a graves, cuando no ha habido respuesta tras 4 a 6 sesiones de terapia psicológica, y siempre combinada con esa terapia.

Su efecto se atribuye a la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina; la ficha técnica precisa que prácticamente no tiene afinidad por otros receptores, como los adrenérgicos, los dopaminérgicos, los histamínicos o los del GABA. No es un ansiolítico de efecto inmediato ni un medicamento para tomar a demanda: su beneficio aparece de forma gradual y exige mantener la dosis durante meses.

Empezar, ajustar o retirar la fluoxetina corresponde al médico que lleva el tratamiento, normalmente el médico de cabecera o el psiquiatra. Ese seguimiento incluye vigilar el estado de ánimo y las ideas de suicidio en las primeras semanas, y también la aparición de una fase maníaca, que obliga a interrumpir el medicamento.

• Episodio depresivo mayor.
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
• Bulimia nerviosa, como complemento de la psicoterapia para reducir los atracones y las purgas.

Presentaciones de fluoxetina en España

En CIMA, el registro de medicamentos de la AEMPS, figuran catorce medicamentos con fluoxetina en comercialización, todos de 20 mg y todos sujetos a prescripción médica. Prozac ya no se comercializa: en CIMA su autorización en cápsulas de 20 mg aparece como revocada.

La ficha técnica permite tomarla en una sola dosis o repartida, durante las comidas o entre ellas, y la comida no modifica la cantidad que se absorbe. Las cápsulas se tragan enteras con agua, sin masticarlas. Estas son las formas disponibles:

Dosis de fluoxetina según la ficha técnica

La pauta la decide el médico que la prescribe y cambia según la indicación, la edad y el estado del hígado. Estas son las dosis que recoge la ficha técnica de Fluoxetina Cinfa 20 mg cápsulas:

Duración del tratamiento y tomas olvidadas

En la depresión, la ficha técnica pide mantener el tratamiento al menos 6 meses para asegurar que la persona queda libre de síntomas. En el TOC no se ha demostrado la eficacia a largo plazo, más allá de 24 semanas, y la necesidad de continuar se revisa periódicamente con la menor dosis eficaz. En todas las indicaciones la dosis puede subirse o bajarse, aunque no se han evaluado de forma sistemática dosis superiores a 80 mg al día.

En niños y adolescentes, la necesidad de continuar se vuelve a valorar a los 6 meses en quienes responden. Durante el tratamiento y después de él se vigilan la talla, el peso y el desarrollo puberal, porque en un ensayo de 19 semanas quienes tomaban fluoxetina ganaron algo menos de altura y de peso que quienes recibían placebo.

Si olvida una toma, el prospecto indica que no hay que preocuparse: tome la siguiente al día siguiente, a su hora habitual, y no tome una dosis doble para compensar. Tomarla cada día a la misma hora ayuda a no saltarse ninguna.

Cuánto tarda la fluoxetina en hacer efecto

El prospecto advierte de que la mejoría de los síntomas depresivos no llega hasta pasadas las primeras semanas de tratamiento, y la ficha técnica prevé revisar la dosis entre la tercera y la cuarta semana. Parte del motivo es farmacológico: la fluoxetina tarda varias semanas en alcanzar concentraciones estables en sangre, y su vida media, de 4 a 6 días, se suma a la de su metabolito activo, la norfluoxetina, que es de 4 a 16 días.

Ese desfase explica dos errores que conviene evitar. El primero es abandonar el tratamiento en las primeras semanas por no notar cambios, cuando efectos adversos como las náuseas todavía no han tenido tiempo de atenuarse: según el prospecto, la mayoría tienden a desaparecer al continuar el tratamiento. El segundo es subir la dosis por cuenta propia para acelerar la respuesta: los cambios los decide el médico.

La misma larga permanencia en el organismo hace que el medicamento siga presente durante 5 o 6 semanas después de dejarlo. El médico lo tiene en cuenta al cambiar a otro antidepresivo o al añadir un medicamento que interacciona con la fluoxetina.

Ideas de suicidio: el periodo que exige más vigilancia

La ficha técnica recuerda que la depresión aumenta por sí misma el riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio, y que ese riesgo persiste hasta que se consigue una remisión clara. Como la mejoría puede tardar semanas, el seguimiento debe ser estrecho al principio del tratamiento y después de cada cambio de dosis. El riesgo es mayor en quien ya tuvo ideas o intentos de suicidio y, según un metaanálisis de ensayos con antidepresivos frente a placebo en adultos con trastornos psiquiátricos, en los menores de 25 años.

El prospecto sugiere contar a un familiar o a un amigo cercano que se tiene depresión o un trastorno de ansiedad, pedirle que lea el prospecto y preguntarle si nota que el ánimo empeora o que el comportamiento cambia. Ante cualquier pensamiento de hacerse daño, hay que contactar con el médico o acudir directamente al hospital.

Si usted o alguien cercano piensa en el suicidio, el 024 del Ministerio de Sanidad atiende la conducta suicida de forma gratuita y confidencial, las 24 horas de los 365 días del año, también a familiares y allegados. Si hay un peligro inmediato para la vida, llame al 112.

Efectos adversos de la fluoxetina

Los efectos adversos comunicados con más frecuencia son el dolor de cabeza, las náuseas, el insomnio, el cansancio y la diarrea. Según la ficha técnica, pueden perder intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado y en general no obligan a dejarlo. Esta es su clasificación por frecuencia:

Problemas sexuales, peso y huesos

Conviene comentar en la consulta cualquier problema sexual que aparezca con el tratamiento: la ficha técnica describe casos de disfunción sexual que persisten después de suspender el ISRS. No es un motivo para dejar la medicación por cuenta propia, sino para revisarla con el médico.

La falta de apetito y la pérdida de peso figuran entre los efectos frecuentes, y la ficha técnica señala que la pérdida suele ser proporcional al peso de partida; el aumento de peso no aparece entre sus reacciones adversas. Además, estudios epidemiológicos realizados sobre todo en personas de 50 años o más muestran un aumento del riesgo de fracturas óseas con los ISRS, por un mecanismo que se desconoce.

Cuándo hay que avisar al médico sin esperar

El prospecto y la ficha técnica señalan situaciones que requieren consultar enseguida. Si los síntomas son graves, acuda a urgencias o llame al 112:

• Erupción en la piel, picor, hinchazón de la cara o de los labios, o falta de aire: hay que dejar de tomar el medicamento y contactar con el médico lo antes posible.
• Fiebre, rigidez o temblor muscular, confusión, agitación extrema o pulso acelerado, que pueden indicar un síndrome serotoninérgico, raro pero potencialmente grave.
• Euforia o aceleración anormales propias de una fase maníaca.
• Convulsiones, o un aumento de su frecuencia en quien tiene epilepsia.
• Inquietud intensa con incapacidad para estar sentado o quieto (acatisia), más probable en las primeras semanas; subir la dosis puede empeorarla.
• Debilidad, somnolencia o confusión, sobre todo en personas mayores o que toman diuréticos; la ficha técnica recoge el descenso del sodio en sangre (hiponatremia) entre las reacciones adversas.
• Latido rápido o irregular, desmayo o mareo al ponerse de pie.
• Erección prolongada y dolorosa.
• Hematomas o sangrados poco habituales.
• Pensamientos de hacerse daño o de quitarse la vida.

Contraindicaciones y precauciones

La fluoxetina no debe tomarse en caso de alergia al principio activo o a alguno de los excipientes, junto con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO), como la iproniazida, ni junto con metoprolol cuando este se usa en la insuficiencia cardiaca, porque aumenta el riesgo de que el corazón se enlentezca en exceso.

Con los IMAO irreversibles los plazos son asimétricos por la larga permanencia de la fluoxetina: puede empezarse 2 semanas después de suspender el IMAO, pero en sentido contrario deben pasar al menos 5 semanas desde la última dosis de fluoxetina. Si el tratamiento ha sido largo o con dosis altas, el médico puede alargar ese intervalo.

Otras situaciones no impiden el tratamiento, pero obligan a una valoración más cuidadosa:

• Enfermedad del corazón, intervalo QT largo, potasio o magnesio bajos o pulso lento: se han notificado arritmias, y en una cardiopatía estable la ficha técnica plantea hacer antes un electrocardiograma.
• Epilepsia: se evita si no está controlada y se vigila de cerca si lo está.
• Antecedentes de manía o hipomanía.
• Diabetes: puede alterar el control de la glucosa; se han observado hipoglucemias durante el tratamiento e hiperglucemias al retirarlo.
• Enfermedad del hígado: suele necesitarse una dosis menor o tomas en días alternos.
• Tendencia a sangrar o tratamiento con anticoagulantes, antiagregantes o antiinflamatorios.
• Presión intraocular elevada o riesgo de glaucoma de ángulo estrecho, porque puede dilatar la pupila.
• Terapia electroconvulsiva: se han descrito, rara vez, convulsiones prolongadas.

Interacciones de la fluoxetina

La fluoxetina inhibe con fuerza la enzima hepática CYP2D6 y permanece semanas en el organismo, de modo que sus interacciones pueden darse incluso si se ha tomado en las 5 semanas anteriores. Lleve a cada consulta la lista completa de lo que toma, incluidas las plantas medicinales.

Con el alcohol, los estudios formales no mostraron un aumento de su concentración en sangre ni de sus efectos; aun así, la ficha técnica considera desaconsejable combinarlo con un ISRS y el prospecto tampoco aconseja beber mientras dure el tratamiento. Estas son las combinaciones de medicamentos que destaca la ficha técnica:

Embarazo, lactancia y conducción

Algunos estudios epidemiológicos sugieren que el uso de fluoxetina en el primer trimestre aumenta el riesgo de defectos cardiovasculares en el bebé: alrededor de 2 de cada 100 nacimientos, frente a aproximadamente 1 de cada 100 en la población general. El uso de ISRS al final del embarazo se asocia a hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, con unos 5 casos por cada 1.000 embarazos frente a 1 o 2 en la población general, y la exposición en el mes anterior al parto, a un riesgo algo mayor, menos del doble, de hemorragia posparto.

Por eso la ficha técnica reserva su uso en el embarazo a los casos en que la situación de la mujer lo requiere y justifica el riesgo, y pide evitar la retirada brusca. Si se toma hasta el final de la gestación, el recién nacido puede presentar irritabilidad, temblor, hipotonía, llanto persistente o dificultad para mamar o para dormir. Si se queda embarazada o lo planea, no suspenda el tratamiento por su cuenta: decídalo con su médico.

La fluoxetina y su metabolito pasan a la leche materna y se han comunicado efectos adversos en lactantes; si el tratamiento es necesario, se valora interrumpir la lactancia y, si se mantiene, se usa la menor dosis eficaz. Puede producir somnolencia o mareo, así que no conduzca ni maneje máquinas hasta saber cómo le afecta.

Cómo se deja la fluoxetina

La interrupción brusca debe evitarse. La ficha técnica pide reducir la dosis de forma gradual durante al menos una o dos semanas y, si al bajarla aparecen síntomas difíciles de tolerar, volver a la dosis anterior y descender después más despacio.

Los síntomas de retirada más comunicados son mareo, hormigueos u otras alteraciones de la sensibilidad, insomnio o sueños intensos, cansancio, agitación o ansiedad, náuseas o vómitos, temblor y dolor de cabeza. Suelen ser leves o moderados, aparecen en los primeros días y desaparecen en unas dos semanas, aunque en algunas personas duran 2 o 3 meses o más.

En los ensayos clínicos, alrededor del 60 % de los pacientes tuvo algún acontecimiento adverso al interrumpir el tratamiento, tanto con fluoxetina como con placebo; fueron de índole grave en el 17 % del grupo de fluoxetina y en el 12 % del de placebo. Que el medicamento se elimine despacio no sustituye a la pauta de retirada que indique el médico.

Por qué no valoramos la fluoxetina en línea

Por ahora no valoramos antidepresivos en línea, ni siquiera para continuar un tratamiento que ya ha pautado otro médico, así que en esta página no hay nada que solicitar ni que pagar. Nuestro servicio funciona con un cuestionario escrito que el médico revisa después, sin videollamada ni llamada telefónica, y la dosis de un antidepresivo se ajusta según el ánimo, el sueño y la tolerancia, algo que requiere hablar con quien hace el seguimiento.

Si le quedan pocas cápsulas, pida cita con antelación a su médico de cabecera o al psiquiatra que le atiende y no interrumpa la medicación mientras tanto. Si el ánimo empeora deprisa o aparecen ideas de suicidio, llame al 024 o, si hay peligro inmediato, al 112.

Otros antidepresivos tienen su propia ficha, como la sertralina, el escitalopram o la trazodona (Deprax), y en la página sobre depresión y salud mental encontrará una visión de conjunto.

Receta, financiación y notificación de efectos adversos

Ninguna presentación de fluoxetina es de venta libre. Además, la ley española prohíbe vender por correspondencia o por internet los medicamentos sujetos a prescripción (artículo 3.5 del Real Decreto Legislativo 1/2015), de modo que una web que ofrezca enviar fluoxetina sin receta actúa al margen de la ley.

En BIFIMED, la base de datos de financiación del Ministerio de Sanidad, todas las presentaciones de fluoxetina que se comercializan figuran como financiadas. Esa financiación, con la aportación que corresponda según la renta, se aplica cuando el medicamento se dispensa con receta médica oficial del sistema público (artículo 102 del mismo real decreto legislativo). Con una receta privada, el medicamento lo paga el paciente en la farmacia. Esta ficha no indica precios: el importe lo informa la farmacia y depende de la presentación.

Si sospecha que la fluoxetina le ha causado un efecto adverso, coméntelo con su médico o su farmacéutico; el prospecto indica que también puede comunicarlo usted mismo al Sistema Español de Farmacovigilancia, a través del portal NotificaRAM.