TDAH en adultos y niños

Qué es el TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es, según el material para pacientes de la guía de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud, un trastorno crónico que suele empezar en la infancia y que en muchos casos continúa en la edad adulta. Combina, en proporciones distintas en cada persona, dificultades para mantener la atención, hiperactividad e impulsividad, es decir, actuar sin pensar en las consecuencias.

No todas las personas diagnosticadas presentan las tres características. Según cuál predomine, la guía distingue un tipo predominantemente inatento, otro predominantemente hiperactivo-impulsivo y uno combinado. Cuando está bien diagnosticado y tratado, el TDAH puede controlarse: los síntomas se reducen y mejoran el funcionamiento diario y la calidad de vida.

El trastorno afecta también a la familia. La guía recoge que en los padres y madres de niños con TDAH aumentan el estrés, la ansiedad y la dedicación que exige la crianza, y que los adultos con TDAH encuentran difícil cumplir con las exigencias del trabajo y de la familia.

Síntomas del TDAH en la infancia

Para distinguir a un niño con TDAH, la guía pide valorar la duración y la intensidad de las conductas: en el TDAH suelen ser más intensas de lo que se espera para la edad y aparecen en más de un lugar, como el colegio, la casa o las zonas de recreo. Estos son algunos de los síntomas que describe:

• Dificultad para mantener la atención y errores por descuido al no fijarse en los detalles.
• Parecer que no escucha cuando se le habla y tener problemas para seguir instrucciones.
• Dificultad para organizarse y rechazo de las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido.
• Perder cosas, distraerse con facilidad y olvidar actividades cotidianas.
• Dificultad para permanecer sentado, moverse sin parar o retorcerse en la silla.
• Correr, saltar o trepar en situaciones inoportunas, como si le impulsara un motor.
• Hablar mucho, responder antes de que termine la pregunta, interrumpir y tener dificultad para esperar su turno.

TDAH en adultos: cómo se manifiesta

Con la edad, los síntomas cambian. Según la guía, el comportamiento hiperactivo puede disminuir o desaparecer, mientras que los problemas de atención tienden a mantenerse más constantes a lo largo de la vida. La ficha técnica de Concerta describe en los adultos con TDAH inquietud, impaciencia y falta de atención, y señala que en ellos los síntomas de inatención son más notables y tienen más impacto que la hiperactividad.

Para diagnosticarlo en un adulto no basta con tener hoy dificultades de concentración. Las fichas técnicas de los medicamentos para el TDAH exigen que los síntomas existieran ya en la infancia y que se confirmen de forma retrospectiva, con la historia clínica o con entrevistas estructuradas, y que el trastorno cause una alteración al menos moderada en dos o más ámbitos, como el social, el académico o el laboral.

Cómo se diagnostica y quién lo hace

No existe un único examen o prueba que permita diagnosticar el TDAH. La guía explica que el diagnóstico requiere formación y experiencia específicas y que reúne información de varias fuentes: la valoración psicopedagógica del orientador o del psicólogo escolar, la información de la familia y del profesorado, la evaluación psicológica por un profesional de salud mental y la valoración médica, con historia clínica y una exploración física que incluye la vista y el oído.

Las fichas técnicas añaden que el diagnóstico se hace con los criterios vigentes del DSM o de la CIE, a partir de una historia y una evaluación completas, que es conveniente que lo confirme una tercera persona y que no puede establecerse solo por la presencia de uno o más síntomas. En niños pequeños hay que ser prudente, porque los síntomas pueden confundirse con otras alteraciones del desarrollo.

El TDAH puede coexistir con dificultades del aprendizaje, con el trastorno negativista desafiante o con el trastorno del espectro autista, y la ansiedad y la depresión pueden confundir el diagnóstico porque producen síntomas parecidos. Por eso ningún test en línea sustituye a esa evaluación.

Por dónde empezar en España

Para un adulto que sospecha que puede tener TDAH, la guía aconseja acudir al médico de familia, que hace una primera evaluación y valora si debe derivarlo a un profesional que inicie el proceso diagnóstico. En los niños, el diagnóstico combina la información de la familia, del centro educativo y de los profesionales sanitarios.

Conviene llevar a la consulta lo que ayude a reconstruir la infancia, como antiguos informes escolares o el testimonio de familiares, porque el diagnóstico en adultos exige confirmar que los síntomas ya existían entonces. La guía anima además a participar activamente en las decisiones sobre la propia atención y a pedir información sobre grupos de apoyo y asociaciones de la zona.

Desconfíe de los servicios que ofrecen un diagnóstico rápido o medicación sin una evaluación completa: las fichas técnicas exigen que el tratamiento lo inicie y lo supervise un especialista en TDAH y que la decisión de usar un fármaco se base en una evaluación muy completa de la gravedad y la duración de los síntomas.

Tratamiento del TDAH: un enfoque multimodal

La guía explica que el tratamiento no suele eliminar del todo los síntomas, pero sí puede controlarlos, y que la mayoría de las personas necesitan un tratamiento continuado. El plan lo preparan los profesionales sanitarios y educativos según las características de cada persona y de su familia, teniendo en cuenta sus preferencias.

En los adultos con síntomas moderados o graves, la guía indica que por lo general se ofrece primero la medicación, siempre como parte de un plan que atienda otras necesidades, como el apoyo psicológico o la ayuda para encontrar o mantener un trabajo. Las fichas técnicas coinciden: el medicamento forma parte de un programa integral con medidas psicológicas, educativas y sociales. Estas son las intervenciones que la guía considera eficaces:

• Terapia cognitivo-conductual, con técnicas de control de la conducta y del pensamiento.
• Entrenamiento en habilidades sociales para la persona con TDAH.
• Información y educación para padres, madres y cuidadores.
• Programas especiales de apoyo en la escuela.
• Medicamentos, cuando están indicados.

Medicamentos para el TDAH en España

En CIMA figuran en comercialización cinco principios activos para el TDAH, todos con receta médica pero con condiciones de prescripción distintas: el metilfenidato figura como psicótropo; la lisdexanfetamina y la dexanfetamina, como psicótropos de diagnóstico hospitalario; la guanfacina, como medicamento de diagnóstico hospitalario, y la atomoxetina, con receta ordinaria.

La lisdexanfetamina es un profármaco inactivo que el organismo transforma en dexanfetamina, responsable del efecto. Según sus fichas técnicas, se cree que el metilfenidato y la anfetamina bloquean la recaptación de noradrenalina y de dopamina y aumentan su liberación, mientras que la atomoxetina inhibe de forma selectiva el transportador de la noradrenalina. La formulación de metilfenidato la elige el especialista según la duración del efecto que se busque.

Qué vigila el especialista con los estimulantes

La ficha técnica de Concerta detalla los controles que acompañan al tratamiento con metilfenidato. No se usa en niños menores de 6 años ni en personas mayores, en quienes no se han establecido su seguridad ni su eficacia, y si no hay mejoría tras un mes de ajuste adecuado de la dosis, se suspende:

• Antes de empezar: antecedentes cardiovasculares personales y familiares, incluida la muerte súbita, presión arterial y frecuencia cardiaca, trastornos psiquiátricos actuales y pasados, medicación que se toma, y talla y peso registrados en una gráfica de crecimiento.
• Durante el tratamiento: pulso y presión arterial en cada ajuste de dosis y al menos cada 6 meses; en niños, talla, peso y apetito al menos cada 6 meses; en adultos, el peso con regularidad.
• En cada ajuste y en cada visita: aparición o empeoramiento de ansiedad, agresividad, tics, síntomas psicóticos o maníacos y cambios del estado de ánimo.
• Riesgo de mal uso, abuso o desvío del medicamento, con más precaución en personas con antecedentes de dependencia del alcohol o de drogas.
• Al menos una vez al año, una pausa del tratamiento para comprobar si sigue siendo necesario; en los niños, preferiblemente durante las vacaciones.

Cuándo no pueden usarse los estimulantes

La ficha técnica de Concerta contraindica el metilfenidato, entre otras, en estas situaciones:

• Glaucoma, feocromocitoma, hipertiroidismo o tirotoxicosis.
• Tratamiento con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO) o en los 14 días siguientes a suspenderlos.
• Depresión grave, anorexia nerviosa, tendencias suicidas, síntomas psicóticos, manía, esquizofrenia o trastornos graves del estado de ánimo, actuales o pasados.
• Trastorno bipolar de tipo I grave y episódico que no esté bien controlado.
• Enfermedades cardiovasculares previas, como hipertensión grave, insuficiencia cardiaca, angina, infarto de miocardio, miocardiopatías o arritmias potencialmente mortales.
• Enfermedades cerebrovasculares previas, aneurisma cerebral o anomalías vasculares como la vasculitis.

Atomoxetina y guanfacina: las opciones no estimulantes

La atomoxetina puede tomarse en una sola dosis por la mañana o repartida en dos tomas, y su dosis se sube de forma escalonada: la inicial se mantiene al menos 7 días antes de aumentarla. Antes de empezar se evalúan la presión arterial y la frecuencia cardiaca, que se controlan después en cada ajuste y al menos cada 6 meses.

En los ensayos con niños y adolescentes, los comportamientos suicidas fueron poco frecuentes pero más habituales con atomoxetina que con placebo, mientras que en adultos no hubo diferencias; la ficha técnica pide vigilar su aparición. También recoge casos muy raros de daño hepático, en ocasiones grave, que obligan a suspenderla si aparece ictericia o una alteración de las pruebas del hígado.

La guanfacina puede producir somnolencia y sedación, sobre todo al principio, que suelen durar de 2 a 3 semanas y a veces más, además de bajada de la tensión arterial, pulso lento y desmayos. Por eso se controla cada semana mientras se ajusta la dosis y no debe combinarse con alcohol. Para retirarla se baja como máximo 1 mg cada 3 a 7 días, porque al suspenderla pueden subir la tensión arterial y el pulso. Ninguna de las dos se empieza por cuenta propia: las indica, ajusta y retira el especialista.

Efectos adversos de los estimulantes

En la ficha técnica de Concerta, los efectos muy frecuentes, que afectan a 1 de cada 10 pacientes o más, son el insomnio, el nerviosismo y el dolor de cabeza. Entre los frecuentes figuran la falta de apetito, la pérdida de peso, la ansiedad, la irritabilidad, la agresividad, los tics, el mareo, la taquicardia, las palpitaciones, la hipertensión, el dolor abdominal, las náuseas, los vómitos y la boca seca, además de un menor aumento de peso y de talla con el uso prolongado en niños.

Con frecuencia se observan cambios en la presión arterial y en el pulso, por lo general al alza. La ficha técnica advierte de casos de muerte súbita en personas con anomalías cardiacas estructurales u otros problemas graves del corazón, y por eso no recomienda los estimulantes en ellas. El metilfenidato puede, además, dar un falso positivo de anfetaminas en algunas pruebas de laboratorio.

Señales que obligan a consultar

Pida valoración a su médico si las dificultades de atención o la impulsividad afectan de forma clara a los estudios, al trabajo o a las relaciones. Ante ideas de suicidio, propias o de alguien cercano, el 024 del Ministerio de Sanidad atiende de forma gratuita y confidencial las 24 horas de todos los días del año, también a familiares y allegados; si hay peligro inmediato, llame al 112.

Si la persona ya está en tratamiento, las fichas técnicas piden consultar sin demora en estas situaciones, y acudir a urgencias o llamar al 112 si son graves:

• Palpitaciones, dolor u opresión en el pecho, desmayo sin explicación o falta de aire.
• Dolor de cabeza intenso, entumecimiento, debilidad, parálisis o problemas repentinos de coordinación, visión, habla o memoria.
• Alucinaciones, ideas delirantes, síntomas maníacos o agresividad que aparecen o empeoran.
• Ideas o conductas de suicidio.
• Erecciones prolongadas, frecuentes o dolorosas.
• Con atomoxetina, color amarillento de la piel o de los ojos.
• Con guanfacina, desmayos, mareo al ponerse de pie o somnolencia que persiste.

Qué ofrecemos y qué no en este tema

No ofrecemos ningún servicio relacionado con el TDAH: no lo diagnosticamos, no iniciamos tratamiento y no recetamos metilfenidato, lisdexanfetamina, atomoxetina ni guanfacina, tampoco para continuar un tratamiento ya pautado. Nuestro servicio funciona con un cuestionario escrito que el médico valora después, sin videollamada, sin llamada telefónica y sin chat en directo, y ese formato no permite la entrevista estructurada ni la información de varias fuentes que exige el diagnóstico.

Si quiere iniciar o continuar un tratamiento para el TDAH, la puerta de entrada es su médico de cabecera, que le orientará hacia el especialista que lleve su caso. Para otros temas de salud mental puede consultar la página sobre depresión y salud mental y la de ansiedad e insomnio.